Salud Mental: campo problemático

Marcelo Colussi
mmcolussi@gmail.com

“La ciencia moderna aún no ha producido un medicamento tranquilizador tan eficaz como lo son unas pocas palabras bondadosas”.

Sigmund Freud

I

Sabiendo lo profundamente complejo del tema de la Salud Mental (noción mucho más político-social, ideológica y cultural que biomédica), y tratando de entender por ella el “sano y productivo relacionamiento con el medio circundante”, es evidente que en la mayoría de lugares del mundo sobran motivos que conspiran contra la misma. Si Salud Mental de alguna manera tiene que ver con “ser medianamente feliz”, con “poder resolver productivamente los problemas de la vida”, con “autorealizarse”, es evidente que en la mayor cantidad de regiones del mundo y con la amplia mayoría de la población mundial, todo eso es bastante difícil, por no decir casi quimérico. Para graficarlo, el Premio Nobel de Literatura, el guatemalteco Miguel Ángel Asturias, pudo decir de su país, típico exponente de una “república bananera tercermundista”: “En Guatemala sólo borracho se puede vivir”. No se equivocaba. La crudeza de la vida en innumerable lugares (pobreza, violencia, impunidad), solo se puede soportar buscando estar fuera de la realidad. Pero eso no es posible. ¿No eso es la “locura”? Tema complejo, sin dudas.

Rápidamente hay que despejar un equívoco: la Salud Mental no está asegurada solo por una sumatoria de condiciones materiales concretas. Tener resueltas las necesidades básicas, vivir en un entorno agradable, comer todos los días, todo eso constituye una condición indispensable para la calidad de la vida. Pero no asegura por fuerza que, aun teniéndolo, alguien no presente problemas ligados a lo que llamamos “Salud Mental”. ¿Se puede prever, o incluso asegurar, que alguien no se deprima, no se angustie, esté libre de conflictos, no se tiente y transgreda normas, no presente síntomas e inhibiciones, en algún momento no le encuentre sentido a su vida, no abuse de sustancias psicotrópicas, esté libre de prejuicios?

Plantear todo esto, aún sin definirla explícitamente, ya da un marco que permite entender por dónde va la idea de Salud Mental. Sin dudas estamos ante un concepto problemático, intrincado, polémico, porque no es una noción médico-biológica. Ponernos de acuerdo en torno ella implica abrir cuestionamientos sobre la ideología, sobre los poderes. Y también sobre la salud que, en general, está concebida en términos instintivo-biologistas. La noción de “normalidad” en este dificultoso y siempre resbaladizo campo de la Salud Mental no es un asunto bioquímico, anátomo-fisiológico. Por eso cuesta tanto definir qué hacer y qué no hacer cuando se interviene ahí. Medicar, practicar electroshocks o lobotomías o promover la prevención y grupos de contención no son cuestiones sólo biomédicas. Como no lo son, sólo por tomar algunos ejemplos orientadores sobre los que volveremos y que sin dudas grafican lo que tiene que ver con la Salud Mental, la homosexualidad o la tortura, cuestiones que nos convocan e interrogan.

II

¿Qué es ser un “enfermo mental”? Esa es otra manera de preguntar por la Salud Mental. Se consideran enfermos a quienes no entran en la norma. Y ahí nacen los problemas: el paradigma para determinar quién entra en esa norma y quién no, es una delicada cuestión ideológica. En la antigüedad clásica griega la homosexualidad era un privilegio, un lujo de los aristócratas varones. No de las mujeres, aunque fueran aristócratas; no de los plebeyos, aunque fueran varones (Platón, noble de nacimiento, podía tener su mancebo además de su mujer para reproducirse; Aristóteles, nacido plebeyo, no). Hasta hace algunos años era una entidad patológica en las clasificaciones de las Enfermedades Mentales. Hoy día ya no lo es. ¿Es una opción sexual? ¿Sería mejor decir “una tendencia”? ¿O constituyen un pecado?…, pues hay gente que sigue pensando eso: “Adán y Eva y no… Adán y Esteban”, dijo una predicadora… también médica. Y si es un pecado, ¿es venial o mortal? Pero ¿cómo es que en algunos países se legalizan los matrimonios entre personas de un mismo sexo? Como vemos, no se trata de referentes biomédicos los que lo deciden; son cuestiones eminentemente político-sociales.

Y para tomar el otro provocativo ejemplo propuesto, la tortura: ¿es normal practicarla? Se la condena por todos lados, pero sabemos que hace parte de las prácticas comunes de las distintas fuerzas armadas en cualquier parte del mundo, mejorándose día a día sus técnicas de aplicación. ¡Hasta existe una tecnología militar que enseña cómo resistirla en casos extremos! ¿Hay que ser un enfermo mental, un psicópata perverso para dedicarse a ella, o hace parte del entrenamiento normal de un guerrero contemporáneo? En todos los países oficialmente está abolida. Pero, ¿realmente está abolida? Es sabido que se la utiliza, mucho más de lo que se piensa. En los linchamientos, práctica bastante común en Guatemala por ejemplo, se la usa sin ningún miramiento, y es población llamada normal la que tortura a un delincuente antes de matarlo, a veces prendiéndole fuego. ¿Somos unos enfermos mentales entonces?

Sólo por ejemplificarlo con estos dos casos paradigmáticos –y con ellos abrir el debate– puede verse que las conductas humanas son mucho más complejas que simples respuestas a estímulos. ¿No hay deseo acaso? Todos sabemos que si fumamos podemos contraer cáncer… pero la gente fuma. Y todos sabemos que si se mantienen relaciones sexuales con un desconocido sin protección hay alto riesgo de contraer enfermedades infecto-contagiosas, VIH incluido. De todos modos, más de 3,000 personas por día contraen este virus a nivel mundial, en muchos casos debido a prácticas sexuales de riesgo. ¿Puede explicar eso algún dispositivo instintivo-biológico? De ese modo podríamos plantearnos una lista enorme de preguntas/problemas: ¿por qué ser “trabajadora sexual” no ofende tanto, pero ser “puta”, sí? Obviamente, por el machismo imperante… ¡que no es biológico! ¿Y qué fuerza “instintiva” decide el racismo –dado que, por cierto, no hay “razas superiores”–? ¿Cómo entender, desde disparadores biológicos, la monogamia oficial de Occidente –que incluye “canitas al aire” extraoficiales– o el harem de la tradición musulmana? Definitivamente, estamos hablando de temas sociales, de lucha de poderes, de ideologías que los justifican. En esto, la psiquiatría juega un papel definitorio; pero queda claro que la psiquiatría no es, entonces, una formulación hecha desde el saber científico: es una práctica de poderes. Y es la psiquiatría quien tiene la voz cantante en este complicado campo de la Salud Mental.

A partir de presupuestos biológicos centrados en el campo de la enfermedad, en el proceso mórbido que rompe una normalidad, una homeostasis, se pudo construir una edificación diagnóstica que sanciona quién está “sano” (“en equilibrio”, podría decirse) y quién se sale de esa norma. Tenemos ahí, entonces, el nacimiento de la psiquiatría clásica. Las clasificaciones psiquiátricas se basan en una preconcebida –y nada crítica– idea de normalidad. De ahí que cualquier cosa que se aleje del paradigma propuesto como normal puede ser enfermo. ¿La homosexualidad es una “enfermedad”? Como se dijo al inicio: todas estas nociones son mucho más político-sociales, ideológicas y culturales que biomédicas.

“Normalidad”: idea limitada, sin dudas, que merece ser repensada. ¿Qué clasifican las clasificaciones psiquiátricas? O dicho de otro modo: ¿de qué enfermedad nos hablan? La ideología psiquiátrica parte de supuestos, de una determinada normalidad, una homeostasis psíquica podría decirse, que se rompe y que podría ser restaurada. Incluso hay toda una Psicología que aborda el tema con similar ideología. Así tenemos el amplio campo de lo que, quizá provocativamente, podría llamarse “palmoterapias”, psicoterapias del consejo, de la “buena recomendación”: habría así una normalidad por un lado, feliz y libre de conflictos, y habría enfermedad en su antípoda. La misión de quien trabaja en el campo siempre complicado de definir de la Salud Mental sería restaurar la felicidad o el equilibrio perdido. Las clasificaciones psiquiátricas serían el manual para el caso.

III

Profundizando en la crítica, intentando mostrar la cuota de ideología cuestionable que pueden guardar esas clasificaciones –y por tanto la idea de salud y enfermedad subyacentes–, Néstor Braunstein citaba un texto de Jorge Luis Borges muy elocuente al respecto. Decía el poeta en su libro Otras Inquisiciones: “En las remotas páginas de cierta enciclopedia china que se titula Emporio celestial de conocimientos benévolos está escrito que los animales se dividen en a) pertenecientes al Emperador, b) embalsamados, c) amaestrados, d) lechones, e) sirenas, f) fabulosos, g) perros sueltos, h) incluidos en esta clasificación, i) que se agitan como locos, j) innumerables, k) dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello, l) etcétera, m) que acaban de romper el jarrón, n) que de lejos parecen moscas”. Ordenamiento bastante antojadizo, por cierto. La taxonomía psiquiátrica, aquella que mide y decide sobre quién está sano y quién está enfermo en este resbaladizo campo, no pareciera muy distinto. Se clasifica el malestar, podríamos decir; se clasifica el eterno conflicto que nos constituye, siendo que todo eso no es “una enfermedad” en sentido biológico sino nuestra humana condición. ¿Se le puede poner números, valores, niveles al malestar? ¿Nos ayuda a resolverlo esa ilusión métrica? Por cierto, no otra cosa son los tests a que estamos tan acostumbrados hoy día (pregunta marginal: ¿por qué se les nombra en inglés?). Pero… ¿miden efectivamente estos artificios?

¿Quién puede estar sano de inhibiciones, síntomas y angustias varias? ¿Quién es más “normal”: el que fuma o el que no fuma? ¿El homosexual declarado, el que lo fustiga, el que lo acepta? ¿Y qué debe hacerse si nuestro hijo o hija nos declara que es homosexual? Valga decir, tangencialmente, que las personas transgénero que ofrecen sus servicios sexuales como prostitutas, reciben exclusivamente varones autonombrados heterosexuales como clientes. Entonces… ¿los “machos” normales no son tan machos?.

El campo de la llamada “enfermedad mental” es, sin lugar a dudas, el ámbito más cuestionable y prejuiciado de todo el ámbito de la salud. “Yo no estoy loco” es la respuesta casi automática que aparece ante la “amenaza” de consultar a un profesional de la Salud Mental. Aterra al sacrosanto supuesto de autosuficiencia y dominio de sí mismo que todos tenemos, la posibilidad de sentir que uno “no es dueño en su propia casa”, como diría Freud. Pero Sigmund Freud, justamente, fundador de la ciencia psicoanalítica, jamás escribió una definición acabada de normalidad. Cuando fue interrogado sobre ello, escuetamente se limitó a mencionar la “capacidad de amar y trabajar” como sus notas distintivas (Lieben und arbeiten). Por cierto que “lo normal” es problemático; eso remite obligadamente a la finita condición humana, donde los límites aparecen siempre como nuestra matriz fundamental. Muerte y sexualidad son los eternos recordatorios de ello, más allá de la actual ideología de la felicidad comprada en cápsulas que el mundo moderno nos ofrece machaconamente. Y recordemos que existe toda una “ingeniería humana” dedicada a buscar ese estado de no-conflicto. Las terapias que buscan ese paraíso, por cierto, son funcionales a esa búsqueda. “¡Sea feliz!”, “la felicidad es cuestión de actitud”, se ofrece por doquier.

La V Edición del “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” de la Asociación Psiquiátrica Estadounidense, comúnmente conocido como DSM (por sus siglas en inglés), en buena medida “libro sagrado” de la Salud y la Enfermedad Mental, al menos en la región latinoamericana donde la presencia cultural-académico-científica del Gran Hermano es casi total, presenta en forma creciente nuevos “cuadros psicopatológicos”. No muy distinta es la clasificación ofrecida por el CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10 ª edición, de la Organización Mundial de la Salud –OMS–), en ambos casos, muy cercanos a la presunta “clasificación” aportada por Borges en su ficción.

Ante ello, cerca de 2,000 trabajadores de la Salud Mental de distintas partes del mundo, encabezados por el psiquiatra infantil Sami Timimi, a través de la plataforma Change.org reaccionaron abriendo una dura crítica contra esta ideología. De esa cuenta dieron a conocer un fuerte comunicado titulado “No más etiquetas diagnósticas”, donde llaman a desconocer las clasificaciones psiquiátricas. “El diagnóstico en salud mental, como cualquier otro enfoque basado en la enfermedad, puede estar contribuyendo a empeorar el pronóstico de las personas diagnosticadas, más que a mejorarlo”, expresan enérgicos en su proclama. “En lugar de empeñarnos en mantener un línea de investigación científica y clínicamente inútil, debemos entender este fracaso como una oportunidad para revisar el paradigma dominante en salud mental y desarrollar otro que se adapte mejor a la evidencia”. Es así que proponen un enfoque de “recuperación” o “rehabilitación”, en vez de un modelo de enfermedad y de clasificación diagnóstica.

Estas clasificaciones, por cierto, son cuestionables. En algunos casos, puede llegar a concluirse que más que un ejercicio clínico, lo que hay detrás de ellas es el mercadeo de grandes empresas farmacéuticas. Ejemplos sobran. El hoy día tan conocido “trastorno bipolar” hace unos años ni siquiera figuraba en las taxonomías psiquiátricas. Cuando apareció, se calculaba que el 1% de la población lo padecía; en la actualidad esa cifra subió al 10%. Y el trastorno bipolar pediátrico en unos pocos años creció “¡alarmantemente!” Pero… ¿estamos todos tan locos…., o se trata de puras estrategias de mercadeo? Antes de la aparición de los antidepresivos, por ejemplo, en Estados Unidos se consideraba que padecían “depresión” 100 personas por cada millón de habitantes; hoy día, esa cantidad subió a 100 mil por un millón. Es decir: un aumento del 1,000%; por tanto, 10% de su población consume antidepresivos, el doble que en 1996. Repitamos la pregunta: ¿estamos todos locos…., o son muy aceitadas estrategias de comercialización las que marcan la pauta en este campo? ¿Cuál es el modelo de Salud Mental que está a la base de todo esto y posibilita estas acciones?

IV

Nadie puede estar “sano” psicológicamente en tanto (supuestamente) libre de inhibiciones, síntomas y angustias varias. Retomando algunos de los ejemplos que más arriba se mencionaban: ¿quién es más “normal”: el que fuma o el que no fuma? ¿El homosexual declarado, el que lo fustiga, el que lo acepta? ¿Y qué debe hacerse entonces si nuestro hijo o hija nos declara que es homosexual? Quizá sea imposible evitar que esos conflictos que definen nuestra humana condición dejen de provocar distintas manifestaciones: inhibiciones, síntomas, angustias, “rarezas” en términos amplios. El punto está en cómo abordar todo eso, qué lugar darle, qué espacios reales desde los sistemas de salud existentes, incluso los de educación, se abren para abordarlos, para prevenirlos, para enmarcarlos sin estigmatizarlos. Es obvio que el hospital psiquiátrico no sirve, pues no soluciona nada de base, solo saca de circulación al “raro”.

La atención primaria es el mejor camino para promover la salud. Desde la histórica conferencia de la OMS de Alma-Ata, Kazajistán, en 1978, ese es el camino trazado para promoverla, y que los países que presentan los mejores índices han seguido. La pregunta abierta es cómo plantearse esta estrategia cuando se trata de Salud Mental. Sin dudas eso es difícil, y ya se ha dicho muchísimo al respecto. Podría agregarse que una atención primaria posible en este campo es aquella que no niegue ni tape los conflictos en la esfera psicológica, y que, por el contrario, debe apuntar a hablar de ellos. Por allí debería ir la cuestión: no estigmatizar los problemas –comúnmente llamados, quizá en forma incorrecta, “mentales”– sino permitir que se expresen. Dicho en otros términos: priorizar la palabra, la expresión, dejar que los conflictos se ventilen. Esto no significa que se terminarán las inhibiciones, la angustia, el malestar que conlleva la vida cotidiana, las fantasías, los síntomas. ¿Cómo poder terminar con ello, si eso es el resultado de nuestra humana condición?

Deseamos eternamente porque siempre nos falta algo, y transgredimos –un poco los neuróticos, infinitamente los psicópatas– porque nuestro eje fundacional es la prohibición original; eso nos hace humanos, por tanto, seres con “deficiencias”. Por eso mismo hablamos, sufrimos, odiamos, nos enamoramos, deseamos. La promoción de la Salud Mental es abrir los espacios que permitan hablar del malestar. ¿Qué significa eso? No que podamos llegar a conseguir la felicidad paradisíaca, a evitar el conflicto, a promover la extinción de los problemas (¡la realidad humana no es una película de Hollywood!). En tanto haya seres humanos habrá diferencias, y eso es ya motivo de tensión. Esa es nuestra condición; si queremos decirlo de otro modo: la locura está siempre ahí.

La Salud Mental es, en definitiva, el propiciar los espacios de diálogo, de palabra y de simbolización para que el malestar no nos inunde, no nos inmovilice ni tampoco para que sea motivo de estigmatización de nadie. En ese sentido “espacios de palabra” significa lugares donde se pueda hablar libremente. Eso pueden ser grupos, dispositivos que faciliten abordajes individuales sin estigmatizar, trabajo con parejas, charlas, espacios comunitarios. La Salud Mental no está encerrada en un consultorio: está en la palabra que permite conocerse a sí mismo. Eso, en definitiva, se puede dar en cualquier lado, en las calles, en las plazas públicas, en la comunidad toda.

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